保險理賠的審核過程中，「保險公司會查病歷嗎？」這是一個常見的問題。答案是，基於保單條款和被保險人的協力義務，保險公司確實有權利請求調閱被保險人的就醫病歷。這種調閱權力有助於保險公司確保理賠審核的準確性，並維護保險制度的公平性。接下來的文章將詳細探討保險公司調閱病歷的權利及其對於理賠處理的重要性。
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高實用價值的建議：
依法，保險公司擁有調閱被保險人病歷的權利，投保人應積極配合同意調閱，確保理賠審核順利進行，保障自身權益。
被保險人可主動提供與事故或疾病相關的就醫病歷資料，包括門診病歷、住院病歷、檢查報告等，有助於保險公司儘快釐清事實，加速理賠審核進度。
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保險理賠的病歷調閱權
保險公司於審理保險理賠案件時，依據《保險法》第125條規定，得請求被保險人同意調閱其相關就醫病歷資料。此項權利賦予保險公司得於必要時，為查明事故發生原因、受傷情形或疾病診斷等事實，取得正確且完整的理賠審核依據。同意調閱病歷有助於保險公司加速審核進度，進而縮短理賠給付時間。作為被保險人，配合提供相關就醫病歷是履行保戶協力義務之一，可確保理賠審核過程順利進行，保障自身權益。
保險理賠審核的病歷調閱權限
保險公司審核保險理賠時，基於「保單契約」和「保戶協力義務」，享有調閱被保險人病歷的權限，其調閱範圍包括：
- 與保險事故相關之就醫病歷，例如：診斷證明、治療紀錄、影像報告等。
- 與被保險人既往病史相關之病歷，以了解其身體狀況或既有疾病。
- 保單條款約定或保險公司合理認為有必要調閱之其他病歷。
投保人應在保險公司提出調閱病歷的要求時，主動配合並同意調閱，以協助保險公司釐清事實，加速理賠審核流程。若投保人拒絕配合或拖延調閱，可能會影響理賠審核作業的效率，甚至影響理賠權益的判定。
保險公司會查病歷嗎？. Photos provided by unsplash
保險公司查病歷的權限範圍
保險公司依據保單條款及保戶協力義務，有權限請求調閱被保險人的就醫病歷，其範圍涵蓋與申請理賠相關項目，例如：就診紀錄、醫療診斷、檢查報告、病歷摘要等。保險公司審核理賠時，需要確認被保險人是否確實發生保險事故，事故原因與保障範圍是否相符，以及被保險人的健康狀況等資訊。若沒有取得完整的病歷資料，保險公司可能無法正確評估理賠責任，進而影響理賠審核的準確性與時效性。
然而，保險公司的查病歷權限並非無限，必須在合理且必要範圍內進行。保險公司不得任意調閱與理賠無關或過於私密的病歷資料。若被保險人拒絕提供病歷資料，保險公司可以視情況暫緩或拒絕理賠，但必須說明具體理由並提供被保險人申訴管道。
被保險人應配合保險公司的病歷調閱請求，提供必要的病歷資料，以協助保險公司審核理賠。配合調閱病歷不僅能確保理賠程序順利進行，也保障被保險人自身權益。若被保險人對保險公司的病歷調閱有疑慮或不同意調閱，可請教專業人士或向保險公司提出申訴，以維護自身隱私權益。
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| 查病歷權限 | 涵蓋範圍 |
|---|---|
| 就診紀錄 | 與申請理賠相關者 |
| 醫療診斷 | 與申請理賠相關者 |
| 檢查報告 | 與申請理賠相關者 |
| 病歷摘要 | 與申請理賠相關者 |
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保險公司查病歷的依據為何？
保險公司查閱病歷的法律依據包含以下幾點：
- 保單條款授權： 多數保單條款中明確載明保險公司擁有審查被保險人病歷的權利，以評估理賠申請的合理性。
- 保戶協力義務： 根據保險法，保戶負有協力義務，有義務提供相關文件和資料，包括病歷，以協助保險公司進行理賠審核。
- 契約解釋原則： 保險契約解釋時，應符合契約目的和雙方當事人的合理期待。如果保險公司無法審閱病歷，可能會影響理賠審核的正確性，進而影響保戶應得的權益。
- 侵權行為法： 如果保險公司未經保戶同意而擅自調閱病歷，可能構成侵犯隱私權，依侵權行為法負擔損害賠償責任。
然而，保險公司查閱病歷也需符合比例原則和必要性原則。保險公司僅能調閱與理賠申請相關的特定病歷資料，不得過度或任意調閱。同時，保險公司在調閱病歷前，應取得保戶的書面同意，並應妥善保管病歷資料，維護保戶的隱私權。
保險公司查病歷實務
保險公司行使病歷調閱權時，需符合以下實務規範：
- 特定對象：僅限於與保險理賠相關的被保險人，且僅調閱與理賠相關的病歷紀錄。
- 取得同意：保險公司應取得投保人或受益人的書面同意方可調閱病歷。但若投保人或受益人無法表示意思，或有其他正當理由無法取得同意，保險公司得向法院聲請調閱。
- 範圍限制：保險公司只能調閱與被保險人健康狀況、就醫紀錄等有關的病歷。不得調閱涉及被保險人隱私或其他與理賠無關的病歷資料。
- 符合比例原則：保險公司調閱病歷應與理賠審核的必要性相符，不得過度侵犯被保險人的隱私權。
- 專業人員處理：病歷調閱應由保險公司指定的專業人員或委託專業醫療機構進行，以確保資料保密性和專業性。
- 限縮使用：調閱取得的病歷資料僅能用於保險理賠審核，不得挪作其他用途。
保險公司查病歷的目的是為了審核理賠申請是否符合保單條款，並避免不當理賠。投保人或受益人應配合同意保險公司的病歷調閱，以確保理賠審核順利，保障自身權益。若對保險公司查病歷有疑義，可向保險公司或相關主管機關諮詢。
保險公司會查病歷嗎？結論
綜上所述，保險公司在審核理賠時，依據保單條款和投保人的協力義務，擁有調閱被保險人病歷的權限。這項權力有助於保險公司查明事實，釐清事故或疾病發生的原因，確認理賠請求是否符合保單保障範圍。
投保人應充分了解保險公司的病歷調閱權利，並配合同意調閱，確保理賠審核過程順利。此外，保險公司在進行病歷調閱時會嚴格遵守相關法規，保護被保險人的隱私權。
保險公司會查病歷嗎？ 常見問題快速FAQ
Q1：保險公司可以要求調閱哪些病歷？
保險公司可調閱與理賠相關的病歷，例如：疾病治療紀錄、手術紀錄、影像檢查報告等。
Q2：我是否可以拒絕提供病歷？
未經投保人同意，保險公司不得調閱病歷。但拒絕提供病歷可能影響理賠審核，甚至導致拒賠。
Q3：保險公司調閱病歷後，會如何處理？
保險公司會將病歷資料與保單條款比對，確認理賠責任及金額。調閱後的病歷資料會受到嚴格保密，僅供理賠審核使用。
