傷害醫療實支實付指南：保障範圍、優缺點與選購秘訣

「傷害醫療實支實付」是針對意外事故所造成的醫療費用，提供實支實付的保障。它可以理賠因意外導致的住院、手術、門診治療等相關醫療費用，幫助您降低意外事故帶來的經濟負擔。但要特別注意，傷害醫療實支實付與意外日額的保障範圍有所不同，前者可以理賠自費醫療費用，後者則是以日額方式給付住院費用。在選購傷害醫療實支實付商品時，應仔細評估自身需求，並選擇適合的商品，以確保獲得最完善的保障。

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傷害醫療實支實付是什麼？

在意外險的保障項目中，除了意外死亡及失能保障外，還有「意外醫療」保障，而「意外醫療」又可細分為「意外日額」和「意外實支實付」。「意外日額」又稱「傷害醫療住院日額」，主要保障因意外事故導致住院時，每天給付一定的金額，而「意外實支實付」則又稱「傷害醫療實支實付」，保障因意外事故產生的自費醫療費用。簡單來說，意外日額是「定額給付」，而意外實支實付則是「實支實付」。

如何區分「意外日額」和「意外實支實付」呢？如果商品名稱中有出現「實支實付」這四個字，它肯定是實支實付；若沒有出現「實支實付」這四個字，則要參考一下條款寫的理賠項目來確定它是否為實支實付。例如，條款中若寫明保障「意外住院」、「意外手術」、「意外門診治療」等費用，則它很可能就是「意外實支實付」。

「意外實支實付」與「醫療實支實付」的差別，主要在於啟動理賠的情況有部分不同：

• 意外實支實付：保障因「意外」產生的自費醫療損失，包含意外住院、手術、門診治療皆可理賠。
• 醫療實支實付：保障「意外」和「疾病」產生的自費醫療損失，但需要住院、手術治療才可以理賠，如只有門診治療無手術則無法理賠。

因此，若您想要保障因意外事故產生的所有醫療費用，包含門診治療，那麼「意外實支實付」會是更全面的選擇。而如果您只想要保障意外住院或手術的費用，那麼「意外日額」可能就足夠了。

新版實支實付險的四大重點

新版實支實付險即將在七月一日上路，本報掌握將出爐的最新規定和示範條款內容有四大重點，其中最重要的是，民眾於10月購買醫療實支實付新保單，基於落實正本理賠及損害填補原則，每次醫療行為的理賠總額必須以該次醫療總費用為限，亦即，若已有實支實付險理賠，則其他實支實付險只能理賠剩餘的費用，不再能重複理賠。此外，新版實支實付險的示範條款也做了一些調整，例如：

• 理賠項目：新版條款將「住院醫療費用」項目改為「住院醫療費用（含自費項目）」，並新增「門診手術費用」項目，讓民眾在門診進行手術時也能獲得理賠。
• 保障範圍：新版條款擴大了保障範圍，例如：將「自費藥品」納入理賠範圍，並新增「居家醫療費用」和「長期照護費用」的理賠項目。
• 除外責任：新版條款也加強了除外責任，例如：將「美容整形手術」和「減肥手術」等項目列為除外責任，不再提供理賠。

新版實支實付險的推出，旨在更加合理地規範醫療保險市場，避免重複理賠的情況發生，並提升醫療保險的保障範圍和服務品質。對於消費者來說，了解新版實支實付險的四大重點，並仔細閱讀保單條款內容，才能選擇最符合自身需求的保險，保障自身權益。

傷害醫療實支實付. Photos provided by unsplash

醫療實支實付的理賠流程

了解醫療實支實付的理賠流程，能讓你更清楚地掌握理賠的步驟，並提高理賠成功的機率。以下整理了常見的理賠流程，讓你對理賠流程有更深入的了解：

1. 發生醫療事件：當你發生需要理賠的醫療事件，例如意外傷害或疾病住院，第一時間請務必保留相關醫療單據，例如診斷證明、住院收據、手術費用明細等。
2. 通知保險公司：發生醫療事件後，盡快聯繫你的保險公司，告知理賠事宜。保險公司通常會要求你提供相關文件，並安排理賠人員協助你處理理賠流程。
3. 準備理賠文件：根據保險公司的要求，準備好所需的理賠文件，例如：
   • 醫療費用收據：包含住院費、手術費、藥費、檢查費等。
   • 診斷證明：由醫師開立，證明你的疾病或傷勢。
   • 住院證明：由醫院開立，證明你的住院時間。
   • 手術同意書：由你簽署，證明你同意進行手術。
   • 其他相關文件：保險公司可能要求的其他文件，例如病歷、醫療影像等。
4. 提交理賠申請：將準備好的理賠文件，以郵寄或線上方式提交給保險公司。
5. 保險公司審核：保險公司會審核你的理賠文件，確認是否符合理賠條件。
6. 核發理賠金：如果你的理賠申請通過審核，保險公司會核發理賠金給你。理賠金的金額會根據你的保單條款和實際醫療費用計算。

除了上述流程，還有一些需要注意的事項：

• 理賠時效：保險公司通常會設定理賠時效，例如自醫療事件發生日起，需在一定期限內提出理賠申請。超過時效可能會影響理賠結果。
• 理賠文件保存：理賠文件務必妥善保存，以備日後需要。理賠完成後，保險公司會將相關文件退還給你。
• 理賠諮詢：如果對理賠流程有任何疑問，可以隨時聯繫保險公司或保險經紀人諮詢。

了解醫療實支實付的理賠流程，能讓你更清楚地掌握理賠的步驟，並提高理賠成功的機率。建議你仔細閱讀保單條款，了解理賠條件和流程，並妥善保存相關文件，以便在需要時能順利申請理賠。

選擇適合的保障額度

選擇傷害醫療實支實付的保障額度，需要考量個人需求、預算以及醫療費用水準。一般來說，建議至少選擇「醫療費用自付額」的2倍以上，才能有效減輕醫療負擔。例如，若醫療費用自付額為1萬元，建議選擇至少2萬元的保障額度。

然而，保障額度越高，保費也相對較高。因此，建議先評估自身的醫療需求和預算，選擇最適合的保障額度。以下提供一些參考因素：

• 個人健康狀況：如果有慢性病或家族病史，建議選擇較高的保障額度。
• 職業風險：從事高風險職業者，例如建築工人、消防員等，建議選擇較高的保障額度。
• 家庭狀況：有家屬需要照顧者，建議選擇較高的保障額度。
• 預算：根據自身的預算，選擇最適合的保障額度。

除了保障額度外，還需要注意以下事項：

• 理賠上限：有些保單設有理賠上限，例如每年最高理賠金額。
• 自費項目：有些保單不理賠自費項目，例如美容整形手術、牙科治療等。
• 除外責任：有些保單有除外責任，例如戰爭、恐怖攻擊等。

建議仔細閱讀保單條款，了解相關理賠條件和注意事項，才能避免理賠糾紛。

理賠金額計算方式

傷害醫療實支實付保險的理賠金額計算方式相對簡單，主要依據「醫療費用實際支出」為準，並會扣除「全民健保保障額度」和「自負額」後，再進行理賠。以下將詳細說明各項扣除項目：

• 醫療費用實際支出： 指的是被保險人因意外傷害事故所產生的所有醫療費用，包含門診、住院、手術、藥費、復健等，需要提供醫院開立的詳細醫療費用明細作為理賠依據。
• 全民健保保障額度： 指的是全民健保對於醫療費用的保障範圍，也就是健保會支付的部分。保險公司會先扣除健保保障額度後，再計算理賠金額。例如，住院醫療費用健保給付上限為 10 萬元，若實際醫療費用為 15 萬元，則保險公司會先扣除 10 萬元，再依據剩餘的 5 萬元進行理賠。
• 自負額： 指的是被保險人需要自行負擔的金額，通常會在投保時設定，例如 1,000 元或 2,000 元。自負額的設定方式會影響保費高低，自負額越高，保費越低，反之亦然。保險公司會在理賠時扣除自負額後，再計算理賠金額。

需要注意的是，如果被保險人在就醫時沒有使用健保身分，保險公司通常仍會理賠，但理賠金額可能會有所不同。例如，有些保險公司會以「自費醫療費用」為基準進行理賠，也就是說，保險公司會直接理賠所有醫療費用，而不會扣除健保保障額度。但有些保險公司可能會要求被保險人提供相關證明文件，例如自費醫療收據等，才能進行理賠。建議您在投保前，仔細閱讀保險條款，了解相關理賠規定，避免日後產生爭議。

可以參考 傷害醫療實支實付

傷害醫療實支實付結論

傷害醫療實支實付險是意外險中重要的保障項目，它可以幫助您減輕因意外事故造成的醫療費用負擔。選擇傷害醫療實支實付險時，您需要評估自身需求，並選擇符合自身預算的保障額度。此外，了解理賠流程和計算方式，也能讓您在理賠時更加順利。

希望這篇文章能幫助您更深入了解傷害醫療實支實付險，並選擇到最適合自己的保障方案。如果您還有任何疑問，歡迎向保險公司或專業的保險經紀人諮詢。

傷害醫療實支實付 常見問題快速FAQ

傷害醫療實支實付需要投保哪些項目？

傷害醫療實支實付通常是意外險的附約，因此您需要先投保意外險，才能再加附傷害醫療實支實付。此外，您也可以選擇將傷害醫療實支實付與醫療實支實付一起投保，以獲得更全面的保障。

傷害醫療實支實付的保費怎麼算？

傷害醫療實支實付的保費會根據您的年齡、性別、職業、保障額度、自負額等因素計算。一般來說，保障額度越高，保費也越高；自負額越高，保費則越低。

投保傷害醫療實支實付的注意事項有哪些？

投保傷害醫療實支實付時，需要注意以下事項：

• 仔細閱讀保單條款，了解保障範圍、理賠條件、除外責任等重要資訊。
• 選擇信譽良好的保險公司，以確保理賠順利。
• 評估自身需求，選擇適合的保障額度和自負額。