定額給付醫療險指南：掌握理賠關鍵，保障不打折

醫療險的理賠方式主要分為「定額給付」和「實支實付」。「定額給付」指的是無論您實際花費多少，只要符合條款上的醫療行為發生，保險公司就會賠付固定金額。例如，您選擇了剖腹產手術的定額給付，即使實際花費 10 萬元，保險公司也只賠付保單約定的 3 萬元。另外，定額給付也包含「日額給付」，以住院天數乘上固定金額計算理賠，例如每天 2000 元，住院 5 天就賠付 1 萬元，即使實際花費更多或更少，都是按照約定金額計算。 定額給付的優點是保費較低且理賠程序簡便快速，但保障範圍相對較窄，若實際醫療費用超過定額，差額需自行負擔。

可以參考 重大傷病癌症定義解析：保障範圍與保險方案選擇攻略

定額給付的運作機制

「定額給付」顧名思義，就是保險公司在您符合特定條款的醫療行為發生時，不管您實際花費多少，都只賠付固定金額。舉例來說，如果您的保單設定剖腹產手術的定額給付為 3 萬元，那麼就算您實際花費了 10 萬元，保險公司也只能賠付 3 萬元。這表示，定額給付的理賠金額是事先約定好的，與實際醫療費用無關。

定額給付常見的類型有兩種：手術定額給付和住院日額給付。手術定額給付是根據不同的手術項目設定固定理賠金額，例如，闌尾炎手術的定額給付為 2 萬元，膝蓋置換手術的定額給付為 5 萬元。住院日額給付則是根據住院天數計算理賠，例如，每天 2000 元，住院 5 天就賠付 1 萬元。無論您實際住院費用多少，只要符合條款，保險公司就會按照約定的金額賠償。

定額給付的優點是保費較低，因為保險公司承擔的風險較小，理賠金額固定，不需要承擔醫療費用的波動。此外，定額給付的理賠程序也較為簡便快速，只要符合條款，就可以快速獲得理賠。然而，定額給付的缺點是理賠金額有限，如果實際醫療費用超過定額，差額需要自行負擔。此外，定額給付的保障範圍也較窄，只針對特定項目理賠，醫療費用上的保障較不全面。

定額給付的理賠機制

醫療險主要就「理賠方式」分為「定額給付」以及「實支實付」型。 定額給付的保障範圍，主要依「住院天數」以及「手術項目」做理賠；而實支實付則是以「實際醫療費用」當作依據。 定額給付醫療險就像一張預先設定好的醫療費用清單，根據住院天數和手術項目給予固定金額的理賠，簡單易懂，但可能無法完全涵蓋實際醫療費用。 舉例來說，若您投保了定額給付醫療險，保障內容包含「住院每日給付 5000 元」，而您因病住院 7 天，則保險公司將會理賠 35,000 元（5000 元/天 x 7 天）。

定額給付醫療險的優點在於簡單易懂，理賠流程相對容易，對於預算有限的民眾來說，可以提供一定的醫療保障。然而，定額給付的缺點也十分明顯，主要有以下幾點：

• 理賠金額固定： 定額給付的理賠金額是固定的，不受實際醫療費用影響。若您的醫療費用超過了定額給付的金額，您需要自行負擔差額。例如，您住院 7 天，但實際醫療費用為 40,000 元，而您的定額給付醫療險只理賠 35,000 元，您就需要自費 5,000 元。
• 無法涵蓋所有醫療費用： 定額給付醫療險的理賠項目通常只包含住院天數和手術項目，其他醫療費用，例如藥費、檢驗費、治療費等，可能不在理賠範圍內。這表示您可能需要額外負擔其他醫療費用。
• 醫療技術進步難以反映： 定額給付醫療險的理賠金額通常是根據過去的醫療費用統計而設定，無法反映醫療技術的進步和醫療費用的上升。例如，過去一種手術的費用可能只有 10 萬元，但現在由於醫療技術的進步，手術費用可能已經上升到 15 萬元，而您的定額給付醫療險仍然只理賠 10 萬元。

總而言之，定額給付醫療險適合預算有限、追求簡單保障的民眾。但若您希望獲得更全面的醫療保障，並能有效應對醫療費用不斷上升的趨勢，則需要考慮實支實付醫療險。

定額給付. Photos provided by unsplash

定額給付醫療險的優勢

定額給付醫療險的優勢在於其理賠方式簡單明瞭，且不受實際醫療費用的影響。無論您實際的醫療費用是多少，只要符合保險條款的理賠條件，就能獲得約定的固定金額。這對於預算有限的消費者來說，可以提供一定的保障，避免因高額醫療費用而陷入經濟困境。此外，定額給付醫療險的保費通常較實支實付醫療險低廉，對於追求低保費的消費者來說，也是一個不錯的選擇。

例如，您投保了一份定額給付醫療險，保障項目為「住院日額」，每日給付金額為 1,000 元。當您因病住院 5 天，即使您的實際醫療費用為 5 萬元，您也能獲得 5,000 元的理賠金。反之，若您的實際醫療費用僅為 1 萬元，您仍然可以獲得 5,000 元的理賠金。這表示定額給付醫療險可以提供一定的保障，讓您在生病時不必擔心龐大的醫療費用，也能減輕經濟負擔。

然而，定額給付醫療險也有其局限性。由於理賠金額固定，若您的實際醫療費用遠高於理賠金額，可能無法完全涵蓋醫療費用，需要自費支付差額。因此，在選擇定額給付醫療險時，應根據自身需求和預算，選擇合適的保障額度，並仔細閱讀保險條款，了解理賠條件和除外責任，避免日後產生糾紛。

雙實支的理賠細節：正本、副本一次搞懂

在投保雙實支時，理賠細節是許多人容易忽略的重點，其中最容易產生混淆的就是「正本」和「副本」收據的差異。了解這兩者的區別，才能在理賠時避免不必要的爭議，確保您的權益不受損。

簡單來說，正本是指醫療費收費單據的原件，而副本則是正本的影印本，並由醫院蓋上「與正本相符」的印章。不同的保險公司對於理賠收據的要求可能有所不同，有些公司接受正本或副本，有些則只接受正本。因此，在投保前務必仔細閱讀保單條款，確認理賠收據的規定，並了解以下幾個重點：

• 正本理賠： 許多保險公司會要求以正本收據申請理賠，這樣可以避免重複理賠的情況發生。因為正本收據只會有一份，一旦被某家保險公司使用，其他保險公司就無法再使用同一張收據進行理賠。
• 副本理賠： 部分保險公司接受副本收據，但通常會要求醫院蓋上「與正本相符」的印章，以確保副本的真實性。使用副本進行理賠時，要注意是否需要提供正本收據作為佐證，以及是否會影響理賠金額。
• 雙實支理賠流程： 若您投保了雙實支，則需要確認兩張保單對於理賠收據的要求。如果其中一張保單要求正本，另一張則接受副本，建議您先向要求正本的保險公司申請理賠，再將副本提供給另一家保險公司。這樣可以避免重複理賠，並確保您的權益不受損。

除了理賠收據之外，雙實支的理賠細節還包括理賠項目、理賠金額、理賠時效等。建議您在投保前仔細閱讀保單條款，並向保險公司或專業理財規劃師諮詢，以了解相關的理賠細節，確保您的保障不打折。

定額給付醫療險的理賠條件

定額給付醫療險的理賠條件，主要取決於保險契約中所約定的保障範圍。一般來說，定額給付醫療險會針對特定的疾病或手術項目，提供一筆固定的理賠金額，而不會依照實際的醫療費用進行理賠。因此，在投保前，務必仔細閱讀保險條款，了解保障範圍和理賠條件，才能確保您的保障不打折。

舉例來說，如果您的定額給付醫療險保障範圍包含「重大疾病」，且您不幸罹患了保險條款中所列明的重大疾病，例如癌症，那麼您就可以依據保險契約的約定，獲得一筆固定的理賠金額。然而，如果您的疾病並未列入保障範圍，或您所接受的醫療項目並未符合保險條款的理賠條件，那麼保險公司可能不會進行理賠。

以下列舉一些常見的定額給付醫療險的理賠條件，供您參考：

• 疾病診斷： 需經合格醫師診斷確診，並符合保險條款中所列明的疾病項目。
• 手術項目： 需符合保險條款中所列明的特定手術項目，例如心臟瓣膜置換手術、癌症手術等。
• 住院天數： 需符合保險條款中所約定的住院天數，例如需住院至少七天才能獲得理賠。
• 醫療費用： 需符合保險條款中所約定的醫療費用項目，例如需包含住院費用、手術費用、藥品費用等。
• 理賠時效： 需在保險條款中所約定的時效內提出理賠申請。

除了上述常見的理賠條件外，保險公司也可能針對不同的保險方案設定不同的理賠條件，例如某些保險方案可能要求您提供特定的醫療文件才能獲得理賠。因此，建議您在投保前仔細閱讀保險條款，並向保險公司確認相關的理賠條件，才能確保您的權益。

可以參考 定額給付

定額給付結論

定額給付醫療險是一種簡單易懂、理賠快速的保險方案，適合預算有限、追求效率的民眾。它提供固定的理賠金額，不受實際醫療費用的影響，讓您在生病時可以獲得一定的保障。然而，定額給付的保障範圍較窄，可能無法涵蓋所有醫療費用，且理賠金額有限，若實際醫療費用超過定額，差額需自行負擔。

選擇醫療險方案時，應根據自身需求和預算，仔細評估定額給付與實支實付的優缺點，並選擇最符合自身需求的方案。建議您在投保前仔細閱讀保險條款，了解定額給付的理賠條件和除外責任，並與保險公司或專業理財規劃師諮詢，確保您的保障不打折，安心面對人生的各種風險。

定額給付 常見問題快速FAQ

定額給付醫療險的保費會比實支實付醫療險低嗎？

是的，一般來說，定額給付醫療險的保費會比實支實付醫療險低。這是因為定額給付醫療險的理賠金額是固定的，保險公司承擔的風險較低，因此保費也會相對較低。

定額給付醫療險適合哪些人投保？

定額給付醫療險適合預算有限、重視簡單保障的民眾，例如年輕人、單身族群、或希望以較低保費獲得基本醫療保障的族群。 然而，如果您的醫療需求較高，或希望獲得更全面的醫療保障，則建議考慮實支實付醫療險。

定額給付醫療險會不會賠不夠？

是的，定額給付醫療險的理賠金額是固定的，如果您的實際醫療費用超過了定額給付的金額，您就需要自行負擔差額。因此，在選擇定額給付醫療險時，應根據自身需求和預算，選擇合適的保障額度，並仔細閱讀保險條款，了解理賠條件和除外責任，避免日後產生糾紛。