實支實付理賠指南：掌握新制，保障權益

實支實付醫療險改革後，理賠制度出現重大變化，投保新實支實付險者需以正本理賠，副本理賠將走入歷史。這意味著，您在進行實支實付理賠時，需繳交醫療費用收據正本，並需注意理賠金額不得超過當次醫療支出。此外，改革也影響到雙實支、三實支的投保策略，建議您仔細了解新制內容，以確保您的理賠權益。

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實支實付新制：正本理賠時代來臨

您是否也對實支實付醫療險的改革感到困惑？自2023年7月1日起，實支實付醫療險正式邁入「正本理賠」時代，副本理賠將成為歷史。這項重大變革，不僅影響著新投保的消費者，也牽動著已投保實支實付險的保戶權益。究竟實支實付新制帶來了哪些改變？對於您的理賠權益有何影響？本文將深入淺出地為您解說，讓您掌握實支實付新制，保障自身權益。

過去，實支實付醫療險以副本理賠為主，保戶只需提供醫院開立的副本收據即可申請理賠。然而，新制上路後，保險公司將要求保戶提供正本收據，才能進行理賠。這意味著，您需要將醫療費用收據交給保險公司，並在理賠後才能取回正本。此外，新制也限制了實支實付醫療險的理賠總金額，不得超過當次醫療支出。也就是說，即使您擁有多張實支實付醫療險，理賠金額加總也不能超過實際醫療費用。

實支實付新制雖然帶來了一些限制，但同時也強調了「損害填補」的原則，避免保戶因重複理賠而獲得不合理的利益。然而，對於許多消費者來說，正本理賠的制度改變，可能帶來一些困擾。例如，您可能擔心醫療費用收據遺失或被保險公司扣留，影響日後申請其他費用或健保給付。因此，了解實支實付新制，並掌握相關理賠流程，就顯得格外重要。

實支實付的保障範圍

實支實付醫療險的保障範圍主要涵蓋住院期間的醫療費用，包含病房費、手術費以及其他醫療費。簡單來說，就是您實際花費多少，保險公司就理賠多少，但會以您投保的額度為上限。舉例來說，您投保的實支實付理賠額度為 10 萬元，住院期間實際花費 5 萬元，保險公司就會理賠 5 萬元；但如果花費是 12 萬元，最高理賠金額仍為 10 萬元。

實支實付醫療險的保障項目可以細分為以下幾種：

• 病房費用： 包含住院期間的病房費用、護理費、營養費等。
• 手術費用： 包含手術費、麻醉費、手術室費用等。
• 其他醫療費用： 包含藥費、檢查費、治療費、復健費等。

需要注意的是，不同保險公司的實支實付醫療險的保障範圍可能有所差異，有些保險公司可能只包含基本項目，有些則會包含更多項目，例如：

• 門診手術費用： 某些保險公司會包含門診手術的費用。
• 住院前後的費用： 有些保險公司會包含住院前後的交通費、陪病費等。
• 特定疾病的保障： 部分保險公司會針對特定疾病提供額外的保障。

因此，在購買實支實付醫療險之前，務必仔細閱讀保險條款，了解各項保障內容，並選擇最符合自身需求的方案。

實支實付理賠. Photos provided by unsplash

手術費的理賠方式

實支實付醫療險的手術費理賠方式主要分為兩種：「定額給付」和「實支實付」。了解兩種理賠方式的差異，才能在投保時選擇最符合自身需求的保障。

1. 定額給付：

定額給付是指保險公司針對特定手術項目，設定固定的理賠金額。例如，保險條款中可能規定，針對「腹腔鏡膽囊切除術」，理賠金額為 5 萬元。無論實際手術費用是多少，只要符合保險條款規定的手術項目，就能獲得固定的理賠金額。這種方式的優點是理賠金額明確，方便預算規劃。但缺點是，如果實際手術費用低於定額，則會造成浪費；而如果實際手術費用高於定額，則無法獲得足夠的理賠，需要自費補足差額。

2. 實支實付：

實支實付是指保險公司按照實際的手術費用進行理賠，但會有一定的理賠上限。例如，保險條款中可能規定，手術費實支實付的理賠上限為 10 萬元。如果實際手術費用為 8 萬元，則保險公司會理賠 8 萬元；如果實際手術費用為 12 萬元，則保險公司只會理賠 10 萬元，差額 2 萬元需要自費。這種方式的優點是，可以根據實際手術費用獲得相應的理賠，避免浪費或不足。但缺點是，理賠金額會受到理賠上限的限制，需要事先了解保險條款中設定的理賠上限。

選擇哪種手術費理賠方式，需要根據個人需求和預算進行考量。如果預算有限，且擔心實際手術費用較低，則可以選擇定額給付；如果預算充足，且擔心實際手術費用較高，則可以選擇實支實付。此外，也需要考慮保險條款中設定的理賠項目和理賠上限，選擇最符合自身需求的保障。

實支實付醫療險理賠收據處理原則

為了更清楚地了解實支實付醫療險的理賠收據處理原則，我們可以將其分為以下幾種情況：

• 未告知同業投保實支實付型商品： 若您在投保時未告知保險公司您已在其他保險公司投保實支實付型醫療險，保險公司通常會承保「住院醫療費用保險金（HS）」和「醫療費用保險金（MR）」，且以正本收據理賠。
• 告知同業投保實支實付型商品： 若您在投保時已告知保險公司您已在其他保險公司投保實支實付型醫療險，保險公司通常會不承保「醫療費用保險金（MR）」，而「住院醫療費用保險金（HS）」最多僅承保兩張。
• 單一保戶投保多張實支實付型商品： 若您在同一保險公司投保多張實支實付型醫療險，通常第一張以正本收據理賠，其他張則以副本收據理賠。

值得注意的是，由於過去保險局尚未訂定實支實付型商品的要保書示範問項，因此有些保險公司在投保時未進行詢問，導致目前仍接受副本收據理賠。然而，隨著保險法規的更新和「人身保險要保書示範內容及注意事項」的實施，保險公司對於實支實付醫療險的收據處理原則將更加嚴格，因此建議您在投保時務必如實告知保險公司您已投保的實支實付醫療險，以確保您的權益。

此外，您也可以向保險公司確認其對於實支實付醫療險的收據處理原則，並仔細閱讀保單條款，了解相關規定。若您對理賠流程或收據處理有任何疑問，請隨時與您的保險理財顧問聯繫，以獲得更詳細的資訊和協助。

實支實付理賠流程：從申請到核保

了解了實支實付的理賠機制後，接下來就讓我們深入探討理賠流程。以阿比的案例為例，她因打籃球意外受傷，需要進行醫療治療。在申請理賠時，她需要準備以下文件：

• 醫療費用收據：包含醫療院所開立的收據、診斷證明書、藥費單等，需清楚記載醫療項目、費用金額及日期。
• 保險單：提供保險公司確認保單內容、保障範圍及理賠條件。
• 申請理賠表格：保險公司會提供理賠申請表格，需詳細填寫個人資料、事故經過、醫療費用等資訊。

阿比將上述文件備齊後，便可向保險公司提出理賠申請。保險公司會根據保單條款及醫療文件進行審核，確認理賠資格及理賠金額。若文件齊全且符合理賠條件，保險公司會在審核通過後，將理賠金撥付至阿比指定的帳戶。

需要注意的是，實支實付的理賠金額並非一定等同於實際醫療費用。保險公司會根據保單條款，以「實支實付」的方式進行理賠，也就是說，只會賠償實際支付的醫療費用，且以保單的最高理賠額度為上限。例如，阿比的意外險實支實付保額上限為 6 萬元，但此次醫療費用僅為 4,170 元，因此她最終獲得的理賠金額為 4,170 元。

除了上述文件外，保險公司可能還會要求提供其他文件，例如：事故證明、警察報案紀錄等。建議您在發生意外後，盡快與保險公司聯繫，了解理賠流程及所需文件，以利順利申請理賠，獲得應有的保障。

可以參考 實支實付理賠

實支實付理賠結論

實支實付醫療險的改革，帶來了新的理賠制度，也為投保者帶來新的挑戰。掌握實支實付理賠的新制，才能在面對醫療支出時，獲得應有的保障。本文詳細說明了實支實付的保障範圍、理賠流程、收據處理原則等，希望能幫助您更清楚地了解實支實付理賠的細節，並在投保或申請理賠時做出明智的選擇。

了解實支實付理賠的關鍵在於掌握「損害填補」的原則，並仔細閱讀保單條款，清楚了解各項保障內容及理賠條件。在發生醫療支出時，應妥善保存醫療費用收據等相關文件，並及時向保險公司提出理賠申請，以確保您的權益。

面對瞬息萬變的醫療環境，實支實付醫療險扮演著重要的角色，為您提供醫療費用的保障。希望本文能幫助您更好地掌握實支實付理賠的知識，並在需要時能輕鬆應對，獲得應有的理賠保障。

實支實付理賠 常見問題快速FAQ

實支實付理賠需要提供醫療費用收據的正本嗎？

是的，自2023年7月1日起，實支實付醫療險的理賠制度改為正本理賠。這表示您需要提供醫療費用收據的正本，才能進行理賠。保險公司會在理賠後歸還您正本收據。

實支實付理賠的金額會受到哪些限制？

實支實付醫療險的理賠金額會受到以下限制：

• 最高理賠額度： 每張實支實付醫療險保單都設定了最高理賠額度，理賠金額不可超過這個上限。
• 實際醫療費用： 理賠金額最多只能等同於您實際支付的醫療費用。
• 重複理賠限制： 新制限制了實支實付醫療險的理賠總金額，不得超過當次醫療支出。也就是說，即使您擁有多張實支實付醫療險，理賠金額加總也不能超過實際醫療費用。

實支實付理賠需要多久時間？

實支實付理賠的時間會因保險公司、理賠案件的複雜程度而有所不同。一般來說，理賠流程大約需要 1-2 個月的時間。建議您在發生理賠事件後，盡快向保險公司提出申請，並備齊相關文件，以便加快理賠速度。