許多保險從業人員在進行理賠審核時會面臨取得病歷的難題。常見的疑問是：「理賠一定會調病歷嗎？」根據現行法律規範和保單約定，本文將深入探討保險公司調閱病歷的權利與保戶的配合義務。
這篇文章的實用建議如下(更多細節請繼續往下閱讀)
- 協助保險公司調閱病歷是保戶的協力義務，有助於釐清理賠爭議、保障自身權益。
- 保險公司調閱病歷的權利並非絕對，需符合「必要性原則」，若理賠申請已充分或與就醫病歷無關，保險公司可能不會主動調閱。
- 被保險人應主動向保險公司提供協助，便利病歷調閱程序，加快理賠審核速度。
調閱病歷有助於釐清理賠爭議
在保險理賠過程中，調閱被保險人的病歷資料對於釐清理賠爭議至關重要。被保險人就醫時所產生的病歷資料，包含了詳細的診斷、治療計畫和醫療紀錄，這些資料能協助保險公司了解被保險人的健康狀況、就醫情形以及理賠請求的合理性。透過調閱病歷，保險公司得以查證被保險人提出的理賠申請是否與實際就醫紀錄相符，並評估其醫療需求的真實性。此外，病歷資料也能提供客觀證據，佐證被保險人所提出的理賠事項，避免理賠爭議的產生。因此，協助保險公司調閱病歷可說是保戶的一項協力義務，有助於釐清理賠爭議，保障自身權益。
具體而言，調閱病歷可以協助保險公司確認被保險人的傷病與保險事故之間的因果關係，釐清被保險人受傷或疾病的嚴重程度，以及評估理賠金額的合理性。透過病歷資料的佐證，保險公司可以更準確地判斷理賠請求是否符合保單條款，避免不必要的理賠糾紛。同時，調閱病歷也有助於防止詐領保險金的行為，確保理賠制度的公平性與健全性。
此外，調閱病歷對於保障被保險人的權益也十分重要。透過調閱病歷，被保險人可以確認保險公司理賠審核的公正性，避免因資料不全或錯誤而影響理賠權益。同時，病歷資料也能作為被保險人維護自身健康的依據，有助於持續追蹤和管理其健康狀況。因此，協助保險公司調閱病歷不僅是保戶的協力義務，也是保障自身權益的明智之舉。
理賠一定得調病歷嗎？關鍵在於必要性
根據保險法第52條，保險公司得於核保或理賠時，基於核保或理賠之必要，向被保險人或受益人調閱相關資料。因此，保險公司調閱病歷的權利並非絕對的，而是有特定條件限制。
理賠一定會調病歷嗎？. Photos provided by unsplash
理賠時，保險公司一定得調病歷嗎？關鍵在於必要性
依據通說見解，保險公司於取得被保險人之同意後，原則上擁有調閱就醫病歷之權利。然而，此權利並非絕對，調閱病歷之必要性，乃為判斷保險公司是否有權調閱之關鍵。
最高法院曾於判例中明確指出，保險公司調閱被保險人病歷之必要性，應考量下列因素：
- 理賠申請是否涉及詐騙或不實情事之疑慮
- 調閱病歷是否能釐清理賠爭議之關鍵事實
- 調閱病歷是否會對被保險人隱私權造成過度侵害
- 是否有其他替代方案可取得相關資訊
換言之，保險公司並非於所有理賠案件中皆得調閱病歷。僅於符合上述必要性要件，且無其他替代方案可取得相關資訊時，保險公司方有權調閱病歷。
例如，若理賠申請已具備充分之證明文件，且不涉及詐騙或不實情事之疑慮，則保險公司調閱病歷之必要性較低。反之，若理賠申請涉及重大傷病或死亡，且存在詐騙或不實情事之疑慮，則保險公司為釐清事實，調閱病歷之必要性相對較高。
| 是否涉及詐騙或不實情事疑慮 | 調閱病歷是否能釐清爭議關鍵事實 | 調閱病歷是否過度侵害隱私 | 是否有替代取得相關資訊方案 |
|---|---|---|---|
|
決定調閱病歷的必要性 |
調閱有助釐清爭議 |
需注意侵害隱私 |
探索替代方案 |
理賠時申請調閱就醫病歷的要件
申請理賠時，保險公司有權依據保單條款要求被保險人提供或同意調閱其就醫病歷，以協助審核理賠申請。然而，調閱病歷並非絕對必要，必須符合以下要件：
實務上，保險公司通常會在「理賠申請書」或「告知事項」中載明調閱病歷的要件和流程。被保險人應仔細閱讀這些文件，了解自己的權利和義務，並在必要時尋求專業協助。
理賠申請是否一定需要調閱病歷？
在保險理賠實務中，保險公司並非一定會調閱被保險人的病歷，而是取決於個案具體情形。一般而言，若被保險人所提出的理賠申請與其就醫紀錄有顯著出入，或保險公司認定有必要釐清理賠爭議時，才會依據保單條款約定，取得被保險人同意後調閱其病歷。所謂「必要性」，係指調閱病歷對於查明理賠爭議或確認被保險人是否符合理賠要件具有實質幫助，而非僅為例行性或無關緊要的資料蒐集。因此，保險公司在決定是否調閱病歷時，應審慎考量調閱目的與被保險人隱私權之間的平衡，避免過度或不當調閱病歷，侵害被保險人的權益。
綜上所述，理賠申請是否需要調閱病歷，主要取決於個案具體情形及調閱的「必要性」。保險公司應本於尊重被保險人隱私權的原則，在取得被保險人同意後，審慎調閱病歷，以確保理賠審查的公平公正性。
理賠一定會調病歷嗎？結論
綜上所述，保險公司調閱病歷的權利並非絕對，必須符合「必要性原則」。在實務上，保險公司若認為被保險人的就醫病歷有助於釐清理賠爭議，即可提出調閱請求。此時，協助保險公司調閱病歷便成為保戶的協力義務。
然而，保險公司並非在所有理賠案件中都會提出調閱病歷的要求。若理賠申請資料已充分，或申請事項與就醫病歷無關，保險公司可能不會啟動調閱程序。因此，被保險人是否需要調閱病歷，應視個案情況而定。
總之，理賠是否一定會調病歷，取決於保險公司的判斷。被保險人應配合調閱，並提供協助。同時，保險公司也應謹慎行使調閱病歷的權利，以保障被保險人的隱私權。
## 理賠一定會調病歷嗎？ 常見問題快速FAQ
### Q：理賠申請時，保險公司一定會要求調閱就醫病歷嗎？
不一定，實際情形視個案而定。保險公司會評估理賠申請內容、投保事故性質等因素，如果認定有必要釐清事實，才會提出調閱病歷的請求。
### Q：保戶可以拒絕協助保險公司調閱病歷嗎？
保戶有配合調閱病歷的「協力義務」，如果拒絕協助，可能會影響理賠審核的進度甚至結果，甚至影響日後投保的其他保險商品。
### Q：保險公司調閱的病歷資料會外洩嗎？
保險公司取得病歷資料後，有保密義務，不得任意洩漏。調閱的病歷資料僅作為理賠審核用途，且會受到個資法等相關法規的保護。
